第２号様式（規則第12条関係）
廃棄物管理責任者選任（変更）届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　藤沢市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　
　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名  
　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の
   　　　　　　　　　　　　　　　 所在地、名称及び代表者の氏名
                                  電話番号　　　　（　　）　　　
  藤沢市廃棄物の減量化、資源化及び適正処理等に関する条例第１５条第５項の規定により、次のとおり廃棄物管理責任者を選任（変更）しましたので届け出ます。	
建物の所在地	藤沢市　	
建物の名称		
廃　棄　物　管　理　責　任　者	新　規・変　更　後	氏名		
		職名		
		連絡先		
		所有者との関係		
		選任年月日		
	変　更　前	氏名		
		職名		
		連絡先		
		解任年月日		
変更理由		

担当者名：　　　　　連絡先：