第１号様式（第２条関係）

年　　月　　日　　
　　　

藤沢市長

郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　法人にあっては，名称　　　
氏　　名　　及び代表者の氏名　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで，引取業（フロン類回収業，解体業，破砕業）を廃業したので，使用済自動車の再資源化等に関する法律第48条第１項（第59条において準用する同法第48条第１項，第64条，第72条において準用する同法第64条）の規定により届け出ます。
登録・許可番号		登録・許可年月日	　　年　　月　　日	
廃業年月日	　　年　　月　　日	
廃業の理由		
　備考　解体業又は破砕業の廃業の場合には，許可証を添付してください。